Sexe *
Masculin Féminin
Age *
A quelle fréquence fumez-vous le narguilé ?
moins d'une fois par mois 1 fois par mois 2-3 fois par mois 1 fois par semaine 2-6 fois par semaine 1 fois par jour 2-3 fois par jour plus de 3 fois par jour
A quel âge avez-vous fumé le narguilé pour la première fois ?
A quel âge avez-vous commencé à fumer le narguilé régulièrement ? (au moins une fois par semaine)
Les jours où vous fumez le narguilé, fumez-vous ?
plutôt le matin plutôt l'après-midi plutôt le soir
Quand fumez-vous le narguilé ?
plutôt en semaine plutôt le week-end
Lorsque vous fumez, combien dure en moyenne un nargulié ?
moins de 10 min 10-19 min 20-29 min 30-39 min 40-49 min 50-59 min 60-69 min plud de 70 min
Avec qui fumez-vous le narguilé ?
plutôt seul plutôt en groupe
Avec les amis, partagez-vous le même narguilé ?
oui non
Avec les amis,partagez-vous le même tuyau de narguilé ?
oui non
Avec les amis, partagez-vous le même embout de narguilé ?
oui non
Où fumez-vous le plus souvent le narguilé ?
chez vous chez des amis dans les cafés chicha
Où achetez-vous le plus souvent le tabac à narguilé ?
dans un bureau de tabac par Internet ailleurs
Si ailleurs, précisez
Pour allumer le narguilé, utilisez-vous plutôt ?
charbon naturel charbon auto-allumant résistance électrique
Pensez-vous que fumer le narguilé soit toxique ?
oui plutôt oui plutôt non non
Envisagez-vous d'arrêter de fumer le narguilé ?
oui non
Fumez-vous des cigarettes ?
oui non
Les jours où vous fumez des cigarettes, combien en fumez-vous en moyenne ?
Avez-vous d'abord commencé à fumer ?
le narguilé des cigarettes
Validation du formulaire Note: Les champs marqués d'un * sont obligatoires